Depressão na Menopausa

Depressão na Menopausa

Depressão na Menopausa A sensibilidade individual é, possivelmente, uma das questões mais importantes no desenvolvimento da depressão na menopausa.

Não se pode dizer, com certeza, se a depressão na menopausa é realmente causada pela própria menopausa, como conseqüência das alterações biológicas e endócrinas desse período, da mesma forma que acontece com a osteoporose ou com as ondas de calor, se a depressão aparece juntamente com a menopausa como coincidência, ou ainda, se é um reagravamento de estados depressivos anteriores.

É a sensibilidade individual, possivelmente, uma das questões mais importantes no desenvolvimento da depressão na menopausa. Dessa sensibilidade fazem parte as idiossincrasias pessoais, capazes de vulnerabilizar a mulher às alterações hormonais, tal como acontece na Tensão Pré Menstrual ou na Depressão Pós-parto, o psicodinamismo próprio de cada pessoa e a capacidade afetiva de cada um para adaptação às diversas fases da vida. Aqui importam a adaptação emocional à menopausa, os conflitos atuais e passados e o perfil afetivo pregresso da paciente.
Nicol (1996), revendo 94 artigos dos últimos 30 anos, considera os dados insuficientes para dizer-se, com certeza, ser a menopausa a causa da depressão em mulheres que atravessam esse período evolutivo. Há uma tendência recente em considerar os sintomas da menopausa como sendo causados pela combinação de vários fatores e não apenas à falência ovariana. Valorizam-se as alterações orgânicas possíveis no climatério, influências culturais, sensibilidade individual e dificuldades sociais, entre outros bons motivos para a sintomatologia menopáusica (Robinson, 1996).
Tenhamos ou não a certeza do papel hormonal no desenvolvimento da depressão menopáusica, uma coisa parece certa: há uma maior incidência de depressão em mulheres peri-menopáusicas e menopáusicas do que em mulheres pré-menopáusicas (Baker, 1997). A Depressão Peri-Menopáusica é aquela detectada até 5 anos antes da menopausa propriamente dita. Em relação à depressão na população geral, existem referências sobre alterações na incidência de depressão entre homens e mulheres depois dos 50 anos: antes dos 50 anos a incidência entre os sexos é aproximadamente a mesma e, depois dessa idade, é francamente mais prevalente em mulheres (Bebbington e cols., 1998).
Não se pode negar existirem mulheres emocionalmente mais vulneráveis às variações circadianas de sua constelação hormonal, seja por ocasião da menarca, do período pré-menstrual, pós-parto e, evidentemente, da menopausa. Ainda que seja certo, também, uma grande probabilidade dessas pacientes serem emocionalmente vulneráveis às demais mudanças em suas vidas, além das hormonais. Para a paciente que está diante de seu médico queixando-se de depressão, além dos outros sintomas da menopausa, pouco interessa saber se aquele mal estar emocional é tido como conseqüência ou comorbidade desta. Seu desejo é pela resolutividade.
Incidência
Evidentemente não se pode falar ainda, com certeza, numa determinada incidência da síndrome sintomática da menopausa. Não se pode falar em incidência por não se ter um consenso entre os autores sobre quais seriam, exatamente, os sintomas da menopausa. Ora, não se chegando a um acordo sobre quais são os sintomas seguramente associados à menopausa não será possível estabelecer-se, com certeza, qual seria sua incidência baseada num quadro clínico.
Porter (1996), por exemplo, representando autores mais generosos, detecta um quadro menopáusico significativo em 57% das mulheres, tomando por base uma lista de 15 sintomas associados à menopausa. Dessas pacientes, apenas 22% atribuíram importância relevante às suas queixas e nem sempre associavam, por si mesmas, a depressão emocional como um dos sintomas atrelados ao quadro menopáusico, embora este sintoma estivesse fortemente presente.
Corroborando isso, Zhao (1996) encontra uma incidência de depressão em 46,1% de 419 mulheres com idade entre 45 e 55 anos. Entre essas pacientes, 30,1% apresentavam os sintomas depressivos em grau moderado ou severo e o restante em grau leve. Para Punyahotra (1997), os sintomas mais comuns que aparecem em 51% das pacientes menopausadas foram dores nas juntas, ondas de calor, atrofia da mucosa vaginal, depressão emocional e insônia.
Por outro lado, Coope (1996), menos flexível, restringe ao máximo aquilo que considera sintomas da menopausa. Para ele, somente as ondas de calor, suores noturnos (sintomas vasomotores) e ressecamento vaginal estariam diretamente associados à falência ovariana pois, como observa, são os únicos que respondem bem à reposição hormonal isoladamente. A artralgia, a depressão e outros sintomas emocionais podem ser encontradiços na meia idade e não seriam exclusivos e/ou específicos da menopausa. Tais sintomas, ele mesmo reconhece, não são responsivos à terapêutica hormonal isolada.
A idade média para aparecimento da menopausa, segundo pesquisa com 268 mulheres na Inglaterra, foi de 50,13 anos (Punyahotra, 1997). Outros autores preferem não estabelecer uma idade média para a menopausa, tendo em vista as inúmeras variáveis individuais. Cramer (1996) parte do princípio que uma mulher deve experimentar uma média de 300 ciclos durante sua vida. As variáveis que considera significativas para a menopausa mais precoce são o tabagismo, a depressão emocional, a ooforectomia em adulta jovem e a história familiar de menopausa precoce. Portanto, na década de 90 corrobora-se a idade média para a menopausa como sendo a mesma calculada há muitas décadas, ou seja, em torno dos 50 anos.
Fatores Predisponentes e Fisiopatológicos
Apesar dos achados hormonais não estarem diretamente relacionados às alterações emocionais, Saletu e cols. (1996), mediante minucioso trabalho em 129 mulheres menopausadas, concluíram que baixos níveis de estradiol contribuem para a diminuição do nível de vigilância neurofisiológica a qual, por sua vez, se relacionaria com a sintomatologia depressiva da menopausa. Este nível de vigilância neurofisiológica foi criteriosamente avaliada eletroencefalograficamente e a depressão associada à tal achado correlacionou-se com uma hiperatividade frontal direita e hipoatividade frontal esquerda.
E, de fato, o estrogênio parece exercer algum efeito sobre o comportamento, cognição e emoção através de sua interação com os neuroreceptores estrogênicos. As alterações neuro-endócrinas conseqüentes aos níveis diminuídos dos estrogênicos têm sido associados à diversas alterações emocionais ou à recorrência de transtornos afetivos anteriores em várias fases da vida feminina, notadamente nos períodos pré-menstruais, puerperais e do climatério. Stahl (1998) prevê que os avanços na administração de antidepressivos associados à estrogênios para essas pacientes expandirão as fronteiras da psiquiatria feminina.
Arpels (1996), pesquisa casos de Tensão Pré-menstrual, de Depressão Pós-parto e Depressão Peri-menopáusica e menopáusica, relacionando os sintomas emocionais próprios desses períodos como sendo a depressão, distúrbios do sono, irritabilidade, ansiedade, pânico e distúrbios de memória. Adepto da idéia acerca da influência estrogênica sobre o sistema nervoso, esse autor chega a afirmar que o cérebro, em mulheres, é um órgão alvo do estrogênio ("the brain in women has been shown to be an estrogen target organ").
Antecedentes afetivos pessoais parecem ser, entre os autores, um dos fatores predisponentes de maior peso para o surgimento da depressão na menopausa. Em 1996, Woods pesquisou a ocorrência de 4 modalidades de humor na fase menopáusica: depressão franca, traços depressivos, depressão controlada e ausência de depressão. A depressão franca era mais freqüente entre as pacientes com sintomas vasomotores (ondas de calor) e com história pregressa de síndrome pré-menstrual e depressão pós-parto. A presença de antecedentes afetivos em pacientes com depressão menopáusica é corroborada por outros autores. Pearlstein (1997), também estabelece relações entre o risco aumentado para depressão peri e menopaúsica com antecedentes pessoais de transtorno afetivo e com alterações afetivas relacionadas ao parto e puerpério.
Entre os fatores somáticos que favorecem a ocorrência de sintomas menopáusicos depressivos deve-se destacar a Diabetes Melitus Insulino Dependente. Malacara e cols. (1997), comparando diabéticas e não diabéticas, constataram que as mulheres diabéticas apresentavam uma prevalência maior de sintomas emocionais na menopausa, e entre esses a depressão.
Também se pode constatar um aumento significativo na incidência de depressão no climatério num grupo de 285 mulheres histerectomizadas previamente em comparação à um grupo não histerectomizado (Carranza, 1997). Neste caso a depressão ocorreu com freqüência maior do que as alterações dos níveis hormonais, de lipídeos e da densidade óssea.
Base de Tratamento
A questão do tratamento dos sintomas molestos da menopausa repousa em algumas questões ainda não totalmente esclarecidas: deve-se ou não tratá-los? deve-se ou não tratá-los com reposição hormonal? Deve-se ou não tratá-los com reposição hormonal isoladamente?
Pela média dos trabalhos dos dois últimos anos, tem sido vantajoso o tratamento dos sintomas menopáusicos. Entre os tratamentos propostos tem prevalecido o Tratamento de Reposição Hormonal (TRH). Quanto a ser melhor este tipo de tratamento na forma isolada parece não haver ainda um consenso.
Em 1998 Pisani estuda dois grupos de 44 mulheres na menopausa; o primeiro grupo submetido à tratamento transdérmico de hormônio-terapia e o segundo fazendo uso de placebo. Os sintomas menopáusicos em ambos os grupos apareceram na seguinte incidência: ondas de calor em 65%, ansiedade em 60%, depressão em 50%, parestesias e astenia em 40%, insônia em 35%, diminuição da memória em 30%, ressecamento vaginal e dispareunia em 15%. Além desses sintomas associados à menopausa o autor procurava avaliar também o interesse sexual das pacientes. A conclusão do autor aponta para a insuficiência do tratamento com hormônios, isoladamente, para a resolução satisfatória de todos esses sintomas, embora tenha havido melhora das ondas de calor, insônia e ressecamento vaginal.
Ainda sobre os acanhados efeitos terapêuticos de hormônios usados isoladamente no tratamento da síndrome da menopausa, Pearce (1997) é mais contundente ao concluir não haver grandes diferenças no alívio dos sintomas físicos ou psíquicos, até dois meses depois de iniciado o tratamento em comparação com placebo.
Outros trabalhos apontam para efeitos mais satisfatórios da hormonioterapia de reposição isoladamente no quadro da menopausa. Pearlstein considera satisfatório esse tratamento para alívio dos sintomas vasomotores, ósseos e genitais. Para a depressão, entretanto, não vê benefícios significativos só com os hormônios e recomenda também a associação de antidepressivos.
Terapia de Reposição Hormonal
Atualmente milhões de mulheres pré, pós ou menopáusicas, no mundo todo, estão recebendo de seus ginecologistas e geriatras o que se conhece por Terapia de Reposição Hormonal. A literatura médica tem sido bastante abrangente sobre os benefícios, riscos, efeitos indesejáveis, indicações e contra-indicações da estrogênio-terapia (terapia de reposição com o hormônio feminino estrogênio).
Indicações para Terapia Hormonal
A terapia de reposição hormonal com estrogênio para mulheres pós-menopausa teve, inicialmente, indicação para prevenir a osteoporose freqüente dessa faixa etária e para diminuir os riscos de infarto do miocárdio.
Observou-se que as mulheres submetidas a esse tipo de terapia hormonal também acabavam tendo um aumento da elasticidade e turgência da mucosa vaginal, do tecido perineal e peri-uretral, tecidos estes, fisiologicamente mais ressecados com a menopausa. Tal mudança resolvia, indiretamente, o problema da dor na relação sexual por ressecamento vaginal e a queixa crônica de urgência miccional (vontade de urinar com rapidez e de pouco em pouco), muito incômodos nessa faixa etária.
Além disso, o tratamento a base de estrogênios para a menopausa resolvia também a questão dos tradicionais "fogachos", ondas de calor determinadas por um sintoma vasomotor, bem como atenuava significativamente a depressão própria do climatério e devida ao decréscimo fisiológico dos hormônios.
Mulheres mais jovens que tenham sido submetidas à retirada cirúrgica dos ovários também podem requerer doses substitutivas de hormônios para evitar os problemas típicos da falta desses; "fogachos", osteoporose, ressecamento vaginal, etc.
Contra-indicações da Terapia Hormonal
A Terapia por Reposição de Estrogênio (TRE) está formalmente contra-indicada nas mulheres com história de hemorragias vaginais ou acidentes vasculares, do tipo trombo-embólicos (tromboses, embolias e varizes ou hemorróidas graves).
Quando começar e quando parar com hormônios
Em geral a menopausa, em caráter estrito, é definida clinicamente como um período de seis meses de amenorréia (sem menstruações). Caso não haja história de sangramentos vaginais anormais, a TRE pode ser iniciada nessa fase. Ocasionalmente o tratamento pode ter início antes do período de amenorréia, caso existam sintomas incômodos, tais como as ondas de calor e crises de ansiedade, choro ou angústia que antes não existiam.
Atualmente os testes de Densitometria Óssea, que calculam a perda de cálcio dos ossos, tem sido um dos fatores determinantes para o início do tratamento hormonal. Normalmente esse exame é mais decisivo do que a constatação de alterações hormonais no exame de sangue (dosagem de FSH).
Uma das questões que mais incomoda a cliente e o clínico é sobre o tempo desse tratamento hormonal. Quantos anos, depois da menopausa, se poderia continuar tomando estrogênios? Alguns autores preferem continuar a TRE indefinidamente em mulheres com algum grau significativo de osteoporose.
Terapia Antidepressiva
A terapia antidepressiva para mulheres peri ou menopáusicas tem indicação formal quando se detectam sintomas depressivos de moderados a graves. Se essa terapia se dará isoladamente ou associada aos hormônios é uma questão que deve ser avaliada para cada caso. De qualquer maneira, essa associação costuma resolver a expressiva maioria dos casos de grave Depressão na Menopausa.
A prescrição de antidepressivos para pacientes na meia-idade deve observar alguns aspectos importantes. A sedação, por exemplo, pode ser um efeito colateral bastante incômodo, considerando os riscos de fraturas e a limitação sócio-ocupacional. Os efeitos anticolinérgicos também devem ser considerados, tanto para os pacientes cardiopatas, quanto para os idosos em geral, mais sensíveis à esses efeitos (Cohen, 1997).
Por questões de segurança em relação aos efeitos colaterais, os antidepressivos ISRS têm sido preferidos aos tricíclicos, preferência que se justifica ainda mais diante de algumas situações clínicas encontradiças na meia-idade, como pode ser o caso dos problemas cardiocirculatórios ou da sensibilidade aumentada para efeitos anticolinérgicos (Reynolds, 1996). Entre os ISRS a fluoxetina pode ser iniciada na dose de 10 mg/dia e aumentada para 20 mg/dia (von Moltke, 1993) e a sertralina pode ser iniciada com 25-50 mg/dia, podendo chegar à 100 mg/dia (Armstrong, 1997).
A esta altura, não nos constrange apresentar aqui nossa opinião pessoal sobre a fisiopatologia e tratamento da depressão na menopausa, principalmente tendo em vista a falta de concordância sobre o tema na literatura mundial. Para nós, o estado depressivo, concomitante ao aparecimento da menopausa, pode ter três implicações:

1 - se a depressão for de qualquer grau (leve, moderado ou grave) e aparecer em pacientes com antecedentes de alterações afetivas concomitantes ao período pré-menstrual e/ou pós-parto, deve tratar-se, possivelmente, de uma conseqüência direta às alterações neuro-endócrinas da menopausa. Nesses casos a terapia de reposição hormonal pode ser eficiente para os casos leves, mesmo quando usada isoladamente. Para os casos de grau moderado e grave podem estar indicados também e conjuntamente os antidepressivos.
2 – se a depressão for de grau moderado a grave e aparecer em pacientes com antecedentes prévios de algum transtorno afetivo independente do período pré-menstrual e/ou pós-parto, deve tratar-se, possivelmente, de uma comorbidade do transtorno afetivo à menopausa. Neste caso os antidepressivos podem ser eficientes mesmo quando usados isoladamente. Havendo outros sintomas menopáusicos além do afeto, os hormônios podem ser coadjuvantes.
3 – se a depressão tiver um grau leve e aparecer em pacientes sem antecedentes afetivos prévios e sem antecedentes de alterações afetivas pré-menstruais ou pós-parto, deve tratar-se, possivelmente, de uma conseqüência direta às alterações neuro-endócrinicas da menopausa e/ou associado à circunstâncias vivenciais que permeiam a existência da mulher menopáusica. Nesses casos a terapia de reposição hormonal pode ser eficiente, mesmo quando usada isoladamente e está indicada a psicoterapia.

Conclusão
Tendo em vista que o quadro depressivo da menopausa não costuma ser diferente do Episódio Depressivo especificado na CID.10 (Classificação Internacional de Doenças) e no DSM.IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), tendo em vista também que não se pode estabelecer, com certeza, se a depressão peri ou menopáusica depende diretamente das alterações hormonais ou se é apenas uma comorbidade à elas e, tendo em vista ainda que a literatura tem apontado para uma não resolutividade do tratamento hormonal isolado para esses estados depressivos, está mais que justificado associar-se ao eventual tratamento hormonal para a sintomatologia da menopausa, também o tratamento psicofarmacológico com antidepressivos.
À cliente interessa o alívio e o bem estar. Independentemente de a literatura mundial digladiar-se com diversas tendências e teorias sobre a determinância ou não dos hormônios sobre os sintomas depressivos, o bom senso deve nortear a conduta médica de caso-a-caso. Ao clínico deve interessar a questão da segurança dos antidepressivos atuais, seus efeitos colaterais, a questão da dependência ou não, a sedação desnecessária e, principalmente a relação custo-benefício.
Entre os antidepressivos utilizados na meia idade, como é o caso da paciente menopáusica, deve-se escolher aqueles com menores efeitos colaterais. As pessoas mais idosas costumam ter sensibilidade aumentada aos efeitos anticolinérgicos próprios dos antidepressivos tricíclicos, podendo apresentar francos episódios de confusão mental em alguns casos.
Embora algumas pesquisas tenham sugerido que os antidepressivos tricíclicos sejam tão eficientes quanto os antidepressivos Inibidores Seletivos de Recaptação de Serotonina (ISRS) em alguns tipos de depressão da meia-idade, a maioria dos autores tem recomendado antidepressivos ISRS como primeira escolha devido à sua segurança.
Esta segurança diz respeito à ausência de (ou muito escassos) efeitos anticolinérgicos, cardiovasculares e sedativos dos inibidores seletivos em comparação aos tricíclicos, conseqüentemente à maior tolerabilidade à esses ISRS (Reynolds, 1996). Ente esses ISRS recomendados destacam-se a fluoxetina e a sertralina.




Ballone GJ, Moura EC - Depressão na Menopausa - in. PsiqWeb, Internet, disponível em www.psiqweb.med.br, revisto em 2008

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Transtorno Disfórico Pré-Menstrual

Transtorno Disfórico Pré-Menstrual

Transtorno Disfórico Pré-Menstrual - TDPM É a Tensão Pré-Menstrual piorada e que precisa de tratamento.

A observação de que as mulheres experimentavam maior incidência de cefaléia, queixas somáticas e aumento de tensão emocional no período pré-menstrual remonta aos tempos de Hipócrates. Desde então o ciclo menstrual da mulher tem sido relacionado ao surgimento ou exacerbação de vários distúrbios psíquicos, desde o simples aumento da ansiedade e irritabilidade, até o surgimento de delírios e ideações suicidas, juntamente com queixas físicas de inchaço, dores específicas ou generalizadas, cefaléias.

As primeiras descrições do problema com a denominação de Tensão Pré-menstrual (TPM) apareceram em 1931 (Frank, 1931), relatando mulheres que, na última fase do ciclo menstrual, experimentavam tensão emocional e desconforto físico (Soares, 2000). As queixas vagas de alterações físicas, tais como edemas, retenção de líquidos, dores abdominais ou lombares, dor nas mamas, etc. e emocionais sem características inespecíficas. Isso tornava o diagnóstico de TPM muito vago e muito abrangente no público feminino, atingindo uma incidência de até 90% das mulheres.

Mais tarde os estudos duplo-cego envolvendo placebos para o tratamento das mulheres com esses sintomas vagos e se auto-diagnosticando como portadoras de TPM mostram que 80% delas melhoravam com comprimidos sem nenhuma ação farmacológica (Teng, 2000).

Em seguida, ampliou-se o conceito da vaga TPM para a Síndrome Pré-Menstrual (SPM), a qual associava ao mal estar físico da TPM, também alterações emocionais e comportamentais mais específicos, como irritabilidade, sensibilidade exagerada, crises de choro ou de ira. Na SPM os principais sintomas físicos eram dolorimento e tumefação das mamas (mastalgia), cefaléia e alterações do humor, os quais acometeriam cerca de 75% das mulheres durante 3 a 10 dias antes da menstruação.

A partir de 1987 o conceito da SPM evoluiu para o Transtorno Disfórico Pré-Menstrual (TDPM), o qual, além de tudo isso, especificava mais ainda as alterações emocionais como sendo predominantemente ansiedade e depressão e tendo, desde então, os critérios mais específicos de diagnósticos estabelecidos pelo DSM.IV, que é o Manual de Diagnóstico de Transtornos Mentais da Associação Norte-americana de Psiquiatria, 4ª. Revisão.

Sobre o TDPM o DSM.IV diz:

“Transtorno Disfórico Pré-menstrual: na maioria dos ciclos menstruais durante o ano anterior, sintomas (por ex., humor acentuadamente deprimido, ansiedade acentuada, acentuada instabilidade afetiva, interesse diminuído por atividades) ocorreram regularmente durante a última semana da fase lútea (e apresentaram remissão alguns dias após o início da menstruação). Estes sintomas devem ser suficientemente severos para interferir acentuadamente no trabalho, na escola ou atividades habituais e devem estar inteiramente ausentes por pelo menos 1 semana após a menstruação.”

Acredita-se que cerca de 80% das mulheres que ovulam apresenta alguns sintomas de alterações do humor, do comportamento e de natureza física. Psiquicamente os sintomas costumam estar entre irritabilidade, mau humor, tristeza, ansiedade, angústia, descontrole emocional. Para a grande maioria delas a intensidade desses sintomas é leve.

Entre essas mulheres com sintomas, 20% apresenta o quadro com intensidade suficiente para interferir no desempenho cotidiano e de 5 a 8% tem sintomas graves o suficiente para exigir tratamento especializado, ou seja, com diagnóstico de TDPM.

Calcula-se a incidência do TDPM esteja entre 15 e 25% e sua maior prevalência é em mulheres solteiras, com idade entre 33 e 34 anos, predominantemente com alto componente de estresse. A intensidade dos sintomas tem sido associada também à presença de traços ansiosos de personalidade (Tchudin, 2010).

Assim sendo, podemos dizer que as alterações pré-menstruais atingem uma grande parte da população feminina, sendo a mais comum e menos grave delas a Tensão Pré-Menstrual, um período leigamente muito conhecido como "aqueles dias", e a pior, felizmente menos comum, o Transtorno Disfórico Pré-menstrual.

Sabe-se hoje que as pacientes portadoras de TDPM podem e devem ser tratadas adequadamente, notando-se sensível melhora com o tratamento especializado. É um tratamento, por assim dizer, altruístico, pois seus filhos e maridos agradecem, bem como seus colegas de trabalho.

Tratamentos a base de antidepressivos que aumentam a disponibilidade o neurotransmissor serotonina tem tido sucesso nesse tipo de transtorno (Freeman, 2001). De fato, o TDPM se apresenta de forma bastante semelhante à descrita para a depressão atípica, ou seja, com humor deprimido, reações excessivas à alterações do ambiente, hipersonia (muito sono), aumento do apetite com predileção por carboidratos, fadiga, sensibilidade à rejeição, ansiedade e irritabilidade.

Entre as 80% das mulheres que apresentam algum tipo de alteração no período pré-menstrual, 52% delas mostram sintomas que interferem drasticamente no estado de humor, no comportamento e no organismo em geral. As conseqüências emocionais do TDPM podem afetar o relacionamento social, ocupacional e conjugal dessas pessoas e o maior índice de violência entre as mulheres está intimamente relacionado ao período Pré-Menstrual?

Portanto, o Transtorno Disfórico Pré-menstrual é um conjunto de alterações físicas e emocionais específicas que certas mulheres apresentam nos dias que antecedem a menstruação. As principais alterações emocionais, segundo os critérios do DSM.IV, são o humor irritável, depressivo ou instável, podendo haver mudanças rápidas de atitude afetivas, como por exemplo, passar de chorosa para irritável abruptamente.

Há ainda diminuição da tolerância com perda da paciência e crises de explosividade a qualquer momento. Do lado depressivo pode haver sensação de falta de energia, cansaço exagerado e dificuldades de concentração. Do lado físico, as principais alterações podem ser dores de cabeça, dores nas mamas, dores lombares e nas juntas, ganho de peso, sensação de estar inchada, insônia ou sonolência e alterações do apetite. Para se fazer o diagnóstico é preciso que a mulher possua os sintomas do Transtorno Disfórico Pré-menstrual na maioria dos ciclos e não apenas em alguns.

Sintomas

A sintomatologia do TDPM pode ser considerada em 4 grupos, os quais podem se manifestar isoladamente ou em combinação variável de pessoa-a-pessoa:

1. com predomínio de ansiedade e agressividade;

2. com predomínio de alterações afetivas, notadamente sintomas depressivos.

3. com predomínio de queixas físicas resultantes de acúmulo e retenção de líquidos;

4. com predomínio de alterações alimentares, desde anorexia ou bulimia, ou mesmo alterações do apetite seletivo, como por exemplo, vontade de consumir doces.

Esses 4 grupos de sintomas do TDPM se relacionam a alterações hormonais, bioquímicas, metabólicas e desequilíbrio dos neurotransmissores (substâncias relacionadas à regulação do humor, da disposição e do ânimo). Apesar de 80% da população geral feminina apresentar sintomas pré-menstruais, apenas cerca de 5 a 8% costumam satisfazer os estritos critérios de diagnóstico de Transtorno Disfórico Pré-menstrual, conforme a listagem abaixo.

CRITÉRIOS PARA SÍNDROME PRÉ-MENSTRUAL

A paciente deve apresentar por 2 ou 3 ciclos menstruais 5 ou mais sintomas da lista abaixo na última semana do ciclo, devendo tais sintomas estar ausentes na pós-menstruação

1. Marcante humor depressivo, sentimentos de desesperança ou auto-depreciativos.

2. Marcante ansiedade e tensão

3. Marcante labilidade afetiva

4. Irritabilidade e/ou agressividade marcantes ou dificuldades de relacionamento pessoal

5. Diminuição do interesse para atividades usuais

6. Dificuldades de pensamento, memória e concentração

7. Cansaço, fadiga e perda de energia

8. Alterações do apetite e/ou da aceitação de determinados alimentos

9. Alterações do sono (insônia ou hipersonia)

10. Sensação subjetiva de opressão ou perder o controle

11. Outros sintomas físicos tais como turgência nos seios, cefaléia, dor muscular, inchaço, ganho de peso.

12. O distúrbio deve interferir marcantemente com a ocupação, atividades sociais e de relacionamento.

Apesar desses critérios, embora a expressiva maioria das mulheres que experimenta algum tipo de mal estar durante o período pré-menstrual não seja rigidamente classificada como portadoras de Transtorno Disfórico Pré-menstrual, elas podem ser abordadas como portadoras de quadros mais leves, como por exemplo, Tensão ou Síndrome Pré-Menstrual.
Causas
Na década de 50 a médica inglesa Katrina Dalton relacionou as causas da então Tensão Pré-Menstrual principalmente com a diminuição de progesterona durante o último quarto do ciclo menstrual. Havia algumas observações sobre a diminuição dos sintomas de TPM com o uso de progesterona nesta fase do ciclo. Essa constatação acabou por estabelecer um período de 30 anos onde se indicava a reposição desse hormônio como tratamento para TPM.
Hoje em dia, embora alguns casos de Transtorno Disfórico Pré-menstrual também possam se beneficiar com a terapia hormonal, nos últimos 12 anos a teoria da alteração entre progesterona e estrógenos têm sido sistematicamente refutadas. Pesquisas têm demonstrado que os níveis de progesterona e estrogênio são similares nas pacientes com TDPM e naquelas sem esse transtorno.
Muitos estudos vêem pesquisando sobre as eventuais causas do TDPM e, até agora, pode-se afirmar simplesmente que sua causa se relaciona ao metabolismo próprio de cada paciente, aliado às mudanças hormonais à que cada qual está sujeita. Parece, assim que o TDPM é um distúrbio relacionado a pelo menos dois sistemas, hormonal e neuroquímico.
Em alguns casos o TDPM pode ser resultante de distúrbios endócrinos que interferem no funcionamento dos ovários e das supra-renais. O TDPM seria, dessa forma, decorrente de uma sensibilidade cerebral diferenciada, provavelmente de origem genética, para as flutuações ovulatórias fisiológicas hormonais.
Pelo lado neuroquímico, a hipótese que se tem proposto é que essas mulheres teriam uma atividade aumentada para a serotonina durante a chamada fase folicular e muito mais baixa durante a fase lútea (depois da ovulação), justificando assim a sintomatologia emocional da TDPM. As mulheres normais ou apenas com TPM, por sua vez, teriam a atividade da serotonina normal durante todo o ciclo (Inoue, 2007).
Por essa hipótese, acredita-se que as mulheres com TDPM sejam exageradamente sensíveis aos estímulos do sistema serotoninérgico (Gold & Severino, 1994). Assim sendo, elas acabam sendo muito mais vulneráveis aos estressores do cotidiano que as mulheres sem o transtorno. Mesmo assim, mesmo sendo essa hipótese bastante aceita, deve-se ter cautela ao afirmar que o estresse seja a causa do TDPM ou, ao contrário, que o TDPM torna as mulheres mais vulneráveis ao estresse. Talvez seja uma situação sinérgica (Atkins, 1997).
A hipótese da serotonina justifica a melhora do TDPM com o tratamento por antidepressivos que aumentam a disponibilidade de serotonina. Outras substâncias do metabolismo cerebral que parece estar envolvidas com a TDPM são o ácido gama amino butírico (GABA) e a noradrenalina.
Além das hipóteses orgânicas para o TDPM, considera-se também a existência de alguma alteração emocional afetiva, pois, diversas evidências falam a favor da associação entre a TDPM e transtornos depressivos. Isso sugere que um tipo específico de alteração pré-menstrual, caracterizada por modificações no estado de humor ou afetivo, poderia representar algum subtipo de Transtorno Afetivo, o qual se manifestaria ciclicamente, tal como uma espécie de ciclotimia (Roy-Byrne, 1987).
Realmente alguns estudos mostram que entre as mulheres com TDPM, 11% apresenta critérios para algum distúrbio do humor, normalmente depressão ou distimia e 5% delas apresenta algum transtorno alimentar, do tipo anorexia ou bulimia.
Outra linha de pesquisa sobre as causas do TDPM têm cogitado, juntamente com alterações dos neurotransmissores, complexos mecanismos envolvendo opióides endógenos (produzidos pelo sistema nervoso central), endorfinas, prostaglandinas e sistema nervoso autônomo. As alterações no eixo hipotálamo-hipofisário também têm despertado grande interesse como desencadeantes do TDPM.
Os níveis de estrogênio aumentam nas três primeiras semanas do ciclo, assim como aumentam também as endorfinas fisiológicas (substâncias analgésicas produzidas pelo sistema nervoso central). Esse aumento é potencializado pelo aumento do hormônio progesterona seguido da ovulação. Além de sua contribuição para a sensação de bem estar, as endorfinas também aumentam as sensações de fadiga queixadas por mulheres com TDPM (Halbreich, 1981).
Quando os estrógenos e progesterona diminuem na quarta semana do ciclo, também diminui a produção das endorfinas. Nesta fase surgem os sintomas decorrentes da diminuição desses opiáceos, tais como ansiedade, tensão, cólicas abdominais, cefaléia, etc.
Os componentes químicos envolvidos no estresse físico e emocional, como o cortisol e adrenalina, por exemplo, também podem estar aumentados no TDPM. Talvez devido a esse fato, se constatam relações evidentes entre experiência estressante e maior severidade dos sintomas do TDPM nesta fase do ciclo. Nota-se que quando mais uma situação estressante persiste durante a fase final do ciclo, maior será o desconforto no TDPM.
Alguns alimentos parecem ter importante implicação no desenvolvimento dos sintomas da TDPM, como é o caso, por exemplo, do chocolate, cafeína, sucos de frutas e álcool. As deficiências de vitamina B6 e de magnésio também estão sendo consideradas, porém, até o momento, o papel desses nutrientes na causa ou no tratamento não tem sido confirmado (Halbreich, 1982). Um outro estudo interessante, citado por Chei Tung Teng (2010), também relaciona a intensidade dos sintomas do TDPM aos alimentos. Ele refere pesquisa mostrando que os quadros mais graves são em pacientes com maior índice de massa corporal (IMC) e que apresentem fissuras por doces e chocolates.
Alguns autores atribuem a maioria das alterações observadas no TDPM à retenção de líquidos. Acreditam que esse edema pode ser responsável pelas dores nas mamas, pelas dores musculares e abdominais, pelo inchaço das mãos e pés, por alterações metabólicas e do apetite, por maior consumo de carboidratos, conseqüentemente pelo eventual aumento do peso e até pelo aumento exagerado na vontade de comer chocolates e guloseimas que só pioram o quadro geral.
O componente hereditário na causa da TDPM tem recebido grande destaque de muitos pesquisadores. Um trabalho de Freeman (1998) mostra que 36% de uma amostra de mulheres com TDPM relatou que suas mães também eram afetadas pelo distúrbio, e 45% tinha história familiar de transtornos emocionais sem especificação. A história familiar de depressão está presente em 73% das pacientes com TDPM, reforçando a idéia a favor de um componente hereditário na sintomatologia psíquica do período pré-menstrual.
Ballone GJ - Transtorno Disfórico Pré-menstrual - TDPM - in. PsiqWeb, Internet, disponível em www.psiqweb.med.br , 2010.

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Gravidez com Mola Hidatiforme

Gravidez com Mola Hidatiforme

Gravidez com Mola Hidatiforme

A mola hidatiforme é uma forma de gravidez geneticamente anormal, da qual não resulta o nascimento de um bebé.

Na gravidez com mola hidatiforme existe um excesso de desenvolvimento da placenta e pouco ou nenhum tecido embrionário. A maior parte das vezes uma cirurgia feita para remover este tecido (esvaziamento uterino) resolve a situação, mas, ocasionalmente, o tecido persiste e a doença comporta-se como um tumor maligno, com capacidade de invadir a parede uterina e de produzir metástases (tumores em órgãos distantes disseminados pela corrente sanguínea).

Por vezes as grávidas com mola hidatiforme sentem uma perda de sangue vaginal no primeiro trimestre da gravidez, mas muitas não têm qualquer queixa na altura em que realizam a primeira ecografia de rotina. Aqui é feito o diagnóstico de uma gravidez sem embrião vivo, não sendo frequentemente possível estabelecer com segurança o diagnóstico de mola hidatiforme.

A medição no sangue de uma hormona produzida pela placenta (a gonadotrofina coriónica humana – hCG) demonstra níveis anormalmente elevados. O diagnóstico definitivo é feito no exame do tecido removido do útero. A mola hidatiforme é considerada benigna quando, após esvaziamento uterino, os níveis de hCG no sangue descem até valores normais em 8-12 semanas. Nas formas malignas, os níveis sobem ou estabilizam em valores anormais. É assim fundamental manter uma vigilância regular dos níveis de hCG no sangue, após o esvaziamento uterino.

É importante, sempre que ocorra uma gravidez inviável ou um abortamento espontâneo, que os tecidos expulsos do útero sejam recolhidos para exame histológico, já que apenas este pode excluir ou confirmar o diagnóstico de mola hidatiforme.

A mola hidatiforme afecta uma em cada 570 gravidezes em Portugal, sendo mais comum nas idades extremas da fase reprodutiva. Nesta doença existe uma expressão excessiva dos genes paternos, podendo resultar da fertilização de um ovo anucleado por um ou dois espermatozóides, mas a razão por que isto acontece não é conhecida.

Mola Hidatiforme maligna

Nas formas malignas de mola hidatiforme, após o esvaziamento uterino, os níveis de hCG sobem ou estabilizam em valores anormais. Nestas situações é geralmente necessário tratamento com quimioterapia em centros especializados. Quando existe vigilância regular e um diagnóstico precoce, praticamente todas as mulheres ficam curadas. Já quando o diagnóstico é tardio a cura nem sempre é garantida e por vezes é necessário o recurso a cirurgia ou a radioterapia.

Planeamento de nova gravidez

Após uma mola hidatiforme, a gravidez deve ser adiada durante pelo menos seis meses após os níveis de hCG ficarem negativos. Quando é necessária quimioterapia deve-se aguardar pelo menos um ano. Durante este período é essencial utilizar uma forma segura de contracepção. Mais de 98 por cento das mulheres que engravidam após uma mola hidatiforme têm uma gravidez normal. Cerca de 2 por cento volta a ter uma nova mola hidatiforme. 

Maria Jorge Costa

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A IMPORTÂNCIA DO VÍNCULO AFETIVO EM PROCESSO DE CÂNCER DE MAMA.

A IMPORTÂNCIA DO VÍNCULO AFETIVO EM PROCESSO DE CÂNCER DE MAMA.

A IMPORTÂNCIA DO VÍNCULO AFETIVO EM PROCESSO DE CÂNCER DE MAMA.   ROSILÉA LIMA E MARGARIDA BEZERRA Segundo a Associação Brasileira do Câncer (2009): O câncer é o termo utilizado para se referir a mais de 100 tipos de doenças nas quais células que sofreram alterações genéticas, chamadas então de neoplásicas ou cancerígenas, se dividem sem controle, podendo invadir tecidos do organismo por meio da circulação sangüínea e do sistema linfático.Esta patologia segundo o INCA (Instituto Nacional do Câncer) pode acometer mulheres e homens, porém, atinge um homem em cada cem mulheres. Ela é relativamente rara antes dos 35 anos de idade, mas, acima desta faixa etária sua incidência cresce rápida e progressivamente. No Brasil, o câncer de mama é o que mais causa mortes entre as mulheres. Em 2000, foram registradas 8.390 mortes decorrentes deste tipo de câncer. A maioria dos cânceres é nomeada de acordo com o órgão atingido ou tipo de célula onde se inicia, e os diferentes tipos de câncer correspondem aos vários tipos de células que compõem o nosso organismo. As principais categorias do câncer são carcinoma, sarcoma, linfoma e leucemia. Todos os cânceres se iniciam na célula, a menor unidade estrutural básica dos seres vivos. O organismo humano é composto por vários tipos de células, que crescem e se dividem de modo controlado e ordenado, garantindo o seu bom funcionamento. Uma vez que são responsáveis pela formação, crescimento e regeneração dos tecidos saudáveis do corpo, quando ficam velhas ou danificadas, as células morrem e são substituídas por novas. Mas é possível que esse processo natural sofra erros.O material genético (DNA) de uma célula pode sofrer alterações ou ser danificado, desenvolvendo mutações que afetam o crescimento normal das estruturas celulares e conseqüentemente a sua divisão. Com seus mecanismos de controle da divisão inoperantes, as células passam a se multiplicar independentemente das necessidades do organismo.O câncer anula a função de alerta do "sistema do complemento" e consegue assim, escapar da ação do sistema imunológico, segundo um artigo publicado na revista científica britânica na Nature immunology. O sistema do complemento é uma "cascata" de proteínas que atuam como um alarme de incêndios para alertar o sistema imunológico da presença de uma infecção.

O câncer é uma doença crônica de caráter agressivo, invasivo e silencioso de tratamento doloroso e prolongado. As células cancerígenas diferenciam-se das outras células normais pelo seu tamanho do núcleo, mostrando como se fosse a cabeça do empreendimento da mesma. Seu crescimento é rápido, multiplicando-se em prol de si mesma, sem harmonia com as outras, ela contém informação precisa para seu complicado funcionamento e diagnóstico.

Segundo dados do Instituto Nacional do Câncer, o câncer de mama popularmente conhecido como câncer do seio é provavelmente o mais temido pelas mulheres, devido à sua alta freqüência e, sobretudo, pelos seus efeitos físicos e psicológicos, sexual e a própria imagem pessoal. Ele é relativamente raro antes dos trinta e cinco anos de idade, porém, nas últimas décadas tem se observado um aumento significativo de câncer de
mama em mulheres com menos idade, no entanto acima desta faixa etária sua incidência cresce rápida e progressivamente porém, não se sabe a causa do fenômeno.

No Brasil, o câncer de mama é o que mais causa mortes entre as mulheres. As estatísticas indicam o aumento de sua freqüência tanto nos países desenvolvidos quanto nos países em desenvolvimento. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), nas décadas de 60 e 70 registrou-se um aumento de 10 vezes nas taxas de incidência ajustadas por idade nos Registros de Câncer de Base Populacional de diversos continentes. Como não existem maneiras de prevenir o câncer de mama, o que existe são formas de controle tendo em vista uma melhor qualidade de vida, alimentação balanceada aliada a exercícios físicos, controle do estresse, e visitas ao médico e exames periódicos solicitado de acordo a demanda de cada cliente.

 O câncer de mama e a mastectomia:             
A pesquisa bibliográfica de alguns autores que realizaram trabalhos sobre o câncer nos revela que, "a palavra câncer de mama principalmente a mastectomia desencadeia uma série de implosões internas em todos os âmbitos da vida da mulher, intensificando o processo de desorganização psíquica progressiva em que já se encontra instalado." Tal estigma está relacionado com sofrimento, dor, mutilação, deformação da auto-imagem é potencialmente estressora, provoca sentimento de medo de ser indesejada, pelo seu parceiro, logo que comunica ao mundo a realidade da doença, a perda da capacidade produtiva, da auto-estima, o isolamento ágio, a perda de atração sexual, na maioria dos casos, principalmente em mulheres acima dos 50 anos, Independentemente do estágio da doença, o câncer faz com que a paciente seja acometida pelo medo de ser estigmatizada e rejeitada quando torna público seu diagnóstico. Tal realidade carrega consigo sentimentos de medo sobre a ameaça iminente da finitude e a preocupação com a proliferação da doença. Neste contexto os distúrbios psicológicos como depressão ansiedade generalizada entre outros distúrbios do sono entre outros estão muito presente.

O câncer de mama pode trazer conseqüências emocionais não apenas para a paciente, mas para todo o sistema familiar.

O maior impacto inicialmente é  sentido pela própria paciente e posteriormente pelo marido a relação conjugal em conseqüências da auto-estima da mulher que fica comprometida levando-a a uma insegurança concernente a sua atração física essa dinâmica sentimentalmente atingirá os filhos e posteriormente as responsabilidades da vida diária, que deixam de ser cumpridas a contento, isso mostra que, o câncer traz experiência negativa não só para o portador mais para toda família. Que também fica vulnerável necessitando de um suporte psicológico para saber manejar suas necessidades e ajudar o parente acometido pelo câncer.

Pacientes com câncer de mama revelaram que existem sintomas físicos e alterações no comportamento sexual. Com relação ao impacto do tratamento é a mastectomia, maior freqüência de sensações adversas são observadas na atitude com relação à auto-imagem. A nudez, quando as pacientes se observam ou quando são vistas pelos parceiros sempre é um momento de tensão, constrangimento e desconforto, tendo uma certa interferência na vida sexual e auto-estima.

De todas as mudanças e adaptações observa-se que há um prejuízo maior na vida sexual e um amadurecimento emocionais A imagem do corpo se acentua em mulheres jovens a preocupação com questões sexuais e com o parceiro Chega ser tão dolorosa quanto a dor física. Observando a extensão da cadeia que envolve o bem estar das portadoras de câncer de mama ficou evidenciado que as maiores  seqüelas do câncer de mama estão na imagem do corpo e na reação do parceiro, que se configura um gerador de distúrbios psíquicos. (GONÇALVES, 1999).

Alguns trabalhos revelam que não existe alteração significativa no que diz respeito aos relacionamentos afetivos, sendo que as pacientes recebem carinho e atenção dos companheiros independentemente das alterações da vida sexual.

Isso nos remete a pensar que a mulher acometida pelo câncer de mama é levada a fazer uma reorganização interna, num curto período de tempo, preparando-se para uma nova adaptação de vida, abandonando objetivos e metas traçadas, para se voltar aos tratamentos e à busca da cura.
           
Segundo Morais e Elisabeth Kubler Ross, nos distúrbios somáticos como, por exemplo, a depressão existe reações de apatia, desesperança, isolamento e impotência da portadora de câncer. Todas as suas angústias e hostilidades são voltadas para ela própria, não encontrando assim saídas e alternativas para voltar a seu equilíbrio psicológico. A depressão e o isolamento, muitas vezes, são reforçados por familiares, amigos, que, na tentativa de ajudar, de forma inconsciente acaba super protegendo e infantilizando afastando a mesma do seu convívio e atividades rotineiras tirando a sua autonomia.
Esta postura contribui ainda mais para o isolamento fazendo com que ela sinta com mais intensidade a dor e o estigma que permeia o câncer, não atingindo apenas a esfera física mais a psíquica, desta feita; dificulta o contato com os que a rodeiam se fechando para uma possível abertura que á possibilite de falar das suas queixas, frustrações medo e angústia. Por apresentar essas características, o câncer de mama tem um perfil desestabilizador emocional podendo comprometer o fator psíquico e emocional, o individuo após um diagnóstico de uma neoplasia maligna se encontra fragilizado, sensível e vulnerável desorganizando-se emocionalmente.
Nossa proposta de contribuição seria levarmos à uma reflexão da imagem de si da mulher com câncer de mama, uma nova leitura do processo frente à doença, para tanto apresentar a nossa proposta a um grupo de mulheres mastectomizadas.
Na Psicologia, muitas são as definições de enfrentamento: "a maioria das definições compartilham a idéia de que as pessoas ativamente respondem às exigências impostas a elas; todas compartilham a noção de que o enfrentamento corresponde à ação ou comportamentos que as pessoas apresentam para lidar com situações difíceis e estressantes; a maioria das definições entende o enfrentamento como inseparável tanto do estresse experienciado pela pessoa no seu contexto de vida, ou seja, demanda externa, quanto dos estados emocionais relacionados com sua vida emocional, ou seja, do referencial teórico que oferece subsídio para a sua compreensão.
A partir destas conclusões, podemos dizer que a compreensão dos processos de enfrentamento e de seu significado para o bem-estar psicossocial da pessoa representa um dos aspectos centrais da Psicologia contemporânea. "Sobretudo, nos parece um conceito bastante útil para ampliar o nosso entendimento acerca da qualidade de vida de pacientes oncológicos." (Gimenes, 1997).      

O apoio psicológico também deve ser estendido aos familiares, pois os mesmos igualmente passam por períodos de muito estresse.Devemos ter em vista que a doença não elimina obrigatoriamente as metas e as vontades da paciente, que pode aproveitar esse período para fazer uma revisão de vida e um balanço de prioridades criando novos significados. Deve-se sempre considerar que a paciente necessita de pessoas que lhe dêem afeto, apoio, compreensão, carinho e dedicação, ou seja, amor e não de pessoas que se aproximem dela por dever, obrigação, interesse ou lhe dando falsas esperanças. Enfim, o trabalho multiprofissional deve visar o conforto, a dignidade o auto-respeito da paciente e seus familiares.           

Câncer de mama, como desestabilizador da auto-imagem e seu processo de conjugalidade: 
Tomando por base que o câncer de mama é a neoplasia maligna responsável pelo maior número de óbitos em mulheres no mundo, tornando-se uma das grandes preocupações em Saúde Pública, no que diz respeito à mulher. (Dados do INCA 2007) ele tem um fator desestabilizador social e familiar desta mulher são exemplos: da auto-imagem da mulher consigo mesma, com o seu parceiro, e a sua estrutura familiar.
A mama desempenha um papel significativo na sexualidade da mulher e na identificação de sua imagem feminina. Percebeu-se que a mastectomia é potencialmente estressora, provoca sentimento de desfiguração, medo de ser indesejada, logo, historicamente, a sexualidade e o erotismo estão ligados à mama.  Por isso, as respostas das mulheres à possível doença mamária incluem a perda da atração sexual e medo da morte, mesmo sabendo que os avanços no diagnóstico e tratamento dos distúrbios mamários estejam mudando o prognóstico para a doença.

 O câncer de mama e a mastectomia:             
A pesquisa bibliográfica de alguns autores que realizaram trabalhos sobre o câncer nos revela que, "a palavra câncer de mama principalmente a mastectomia desencadeia uma série de implosões internas em todos os âmbitos da vida da mulher, intensificando o processo de desorganização psíquica progressiva em que já se encontra instalado." Tal estigma está relacionado com sofrimento, dor, mutilação, deformação da auto-imagem é potencialmente estressora, provoca sentimento de medo de ser indesejada, pelo seu parceiro, logo que comunica ao mundo a realidade da doença, a perda da capacidade produtiva, da auto-estima, o isolamento ágio, a perda de atração sexual, na maioria dos casos, principalmente em mulheres acima dos 50 anos, Independentemente do estágio da doença, o câncer faz com que a paciente seja acometida pelo medo de ser estigmatizada e rejeitada quando torna público seu diagnóstico. Tal realidade carrega consigo sentimentos de medo sobre a ameaça iminente da finitude e a preocupação com a proliferação da doença. Neste contexto os distúrbios psicológicos como depressão ansiedade generalizada entre outros distúrbios do sono entre outros estão muito presente.

O câncer de mama pode trazer conseqüências emocionais não apenas para a paciente, mas para todo o sistema familiar.

O maior impacto inicialmente é  sentido pela própria paciente e posteriormente pelo marido a relação conjugal em conseqüências da auto-estima da mulher que fica comprometida levando-a a uma insegurança concernente a sua atração física essa dinâmica sentimentalmente atingirá os filhos e posteriormente as responsabilidades da vida diária, que deixam de ser cumpridas a contento, isso mostra que, o câncer traz experiência negativa não só para o portador mais para toda família. Que também fica vulnerável necessitando de um suporte psicológico para saber manejar suas necessidades e ajudar o parente acometido pelo câncer.

Pacientes com câncer de mama revelaram que existem sintomas físicos e alterações no comportamento sexual. Com relação ao impacto do tratamento é a mastectomia, maior freqüência de sensações adversas são observadas na atitude com relação à auto-imagem. A nudez, quando as pacientes se observam ou quando são vistas pelos parceiros sempre é um momento de tensão, constrangimento e desconforto, tendo uma certa interferência na vida sexual e auto-estima.

De todas as mudanças e adaptações observa-se que há um prejuízo maior na vida sexual e um amadurecimento emocionais A imagem do corpo se acentua em mulheres jovens a preocupação com questões sexuais e com o parceiro Chega ser tão dolorosa quanto a dor física. Observando a extensão da cadeia que envolve o bem estar das portadoras de câncer de mama ficou evidenciado que as maiores  seqüelas do câncer de mama estão na imagem do corpo e na reação do parceiro, que se configura um gerador de distúrbios psíquicos. (GONÇALVES, 1999).

Alguns trabalhos revelam que não existe alteração significativa no que diz respeito aos relacionamentos afetivos, sendo que as pacientes recebem carinho e atenção dos companheiros independentemente das alterações da vida sexual.

Isso nos remete a pensar que a mulher acometida pelo câncer de mama é levada a fazer uma reorganização interna, num curto período de tempo, preparando-se para uma nova adaptação de vida, abandonando objetivos e metas traçadas, para se voltar aos tratamentos e à busca da cura.

           
Segundo Morais e Elisabeth Kubler Ross, nos distúrbios somáticos como, por exemplo, a depressão existe reações de apatia, desesperança, isolamento e impotência da portadora de câncer. Todas as suas angústias e hostilidades são voltadas para ela própria, não encontrando assim saídas e alternativas para voltar a seu equilíbrio psicológico. A depressão e o isolamento, muitas vezes, são reforçados por familiares, amigos, que, na tentativa de ajudar, de forma inconsciente acaba super protegendo e infantilizando afastando a mesma do seu convívio e atividades rotineiras tirando a sua autonomia.

Esta postura contribui ainda mais para o isolamento fazendo com que ela sinta com mais intensidade a dor e o estigma que permeia o câncer, não atingindo apenas a esfera física mais a psíquica, desta feita; dificulta o contato com os que a rodeiam se fechando para uma possível abertura que á possibilite de falar das suas queixas, frustrações medo e angústia. Por apresentar essas características, o câncer de mama tem um perfil desestabilizador emocional podendo comprometer o fator psíquico e emocional, o individuo após um diagnóstico de uma neoplasia maligna se encontra fragilizado, sensível e vulnerável desorganizando-se emocionalmente.

Nossa proposta de contribuição seria levarmos à uma reflexão da imagem de si da mulher com câncer de mama, uma nova leitura do processo frente à doença, para tanto apresentar a nossa proposta a um grupo de mulheres mastectomizadas.

Na Psicologia, muitas são as definições de enfrentamento: "a maioria das definições compartilham a idéia de que as pessoas ativamente respondem às exigências impostas a elas; todas compartilham a noção de que o enfrentamento corresponde à ação ou comportamentos que as pessoas apresentam para lidar com situações difíceis e estressantes; a maioria das definições entende o enfrentamento como inseparável tanto do estresse experienciado pela pessoa no seu contexto de vida, ou seja, demanda externa, quanto dos estados emocionais relacionados com sua vida emocional, ou seja, do referencial teórico que oferece subsídio para a sua compreensão.

A partir destas conclusões, podemos dizer que a compreensão dos processos de enfrentamento e de seu significado para o bem-estar psicossocial da pessoa representa um dos aspectos centrais da Psicologia contemporânea. "Sobretudo, nos parece um conceito bastante útil para ampliar o nosso entendimento acerca da qualidade de vida de pacientes oncológicos." (Gimenes, 1997).      

O apoio psicológico também deve ser estendido aos familiares, pois os mesmos igualmente passam por períodos de muito estresse.Devemos ter em vista que a doença não elimina obrigatoriamente as metas e as vontades da paciente, que pode aproveitar esse período para fazer uma revisão de vida e um balanço de prioridades criando novos significados. Deve-se sempre considerar que a paciente necessita de pessoas que lhe dêem afeto, apoio, compreensão, carinho e dedicação, ou seja, amor e não de pessoas que se aproximem dela por dever, obrigação, interesse ou lhe dando falsas esperanças. Enfim, o trabalho multiprofissional deve visar o conforto, a dignidade o auto-respeito da paciente e seus familiares.           

Câncer de mama, como desestabilizador da auto-imagem e seu processo de conjugalidade: 

Tomando por base que o câncer de mama é a neoplasia maligna responsável pelo maior número de óbitos em mulheres no mundo, tornando-se uma das grandes preocupações em Saúde Pública, no que diz respeito à mulher. (Dados do INCA 2007) ele tem um fator desestabilizador social e familiar desta mulher são exemplos: da auto-imagem da mulher consigo mesma, com o seu parceiro, e a sua estrutura familiar.

A mama desempenha um papel significativo na sexualidade da mulher e na identificação de sua imagem feminina. Percebeu-se que a mastectomia é potencialmente estressora, provoca sentimento de desfiguração, medo de ser indesejada, logo, historicamente, a sexualidade e o erotismo estão ligados à mama.  Por isso, as respostas das mulheres à possível doença mamária incluem a perda da atração sexual e medo da morte, mesmo sabendo que os avanços no diagnóstico e tratamento dos distúrbios mamários estejam mudando o prognóstico para a doença.

Fonte: RedePsi

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