Transtorno Disfórico Pré-Menstrual - TDPM |
A observação de que as mulheres experimentavam maior incidência de cefaléia, queixas somáticas e aumento de tensão emocional no período pré-menstrual remonta aos tempos de Hipócrates. Desde então o ciclo menstrual da mulher tem sido relacionado ao surgimento ou exacerbação de vários distúrbios psíquicos, desde o simples aumento da ansiedade e irritabilidade, até o surgimento de delírios e ideações suicidas, juntamente com queixas físicas de inchaço, dores específicas ou generalizadas, cefaléias.
As primeiras descrições do problema com a denominação de Tensão Pré-menstrual (TPM) apareceram em 1931 (Frank, 1931), relatando mulheres que, na última fase do ciclo menstrual, experimentavam tensão emocional e desconforto físico (Soares, 2000). As queixas vagas de alterações físicas, tais como edemas, retenção de líquidos, dores abdominais ou lombares, dor nas mamas, etc. e emocionais sem características inespecíficas. Isso tornava o diagnóstico de TPM muito vago e muito abrangente no público feminino, atingindo uma incidência de até 90% das mulheres.
Mais tarde os estudos duplo-cego envolvendo placebos para o tratamento das mulheres com esses sintomas vagos e se auto-diagnosticando como portadoras de TPM mostram que 80% delas melhoravam com comprimidos sem nenhuma ação farmacológica (Teng, 2000).
Em seguida, ampliou-se o conceito da vaga TPM para a Síndrome Pré-Menstrual (SPM), a qual associava ao mal estar físico da TPM, também alterações emocionais e comportamentais mais específicos, como irritabilidade, sensibilidade exagerada, crises de choro ou de ira. Na SPM os principais sintomas físicos eram dolorimento e tumefação das mamas (mastalgia), cefaléia e alterações do humor, os quais acometeriam cerca de 75% das mulheres durante 3 a 10 dias antes da menstruação.
A partir de 1987 o conceito da SPM evoluiu para o Transtorno Disfórico Pré-Menstrual (TDPM), o qual, além de tudo isso, especificava mais ainda as alterações emocionais como sendo predominantemente ansiedade e depressão e tendo, desde então, os critérios mais específicos de diagnósticos estabelecidos pelo DSM.IV, que é o Manual de Diagnóstico de Transtornos Mentais da Associação Norte-americana de Psiquiatria, 4ª. Revisão.
Sobre o TDPM o DSM.IV diz:
“Transtorno Disfórico Pré-menstrual: na maioria dos ciclos menstruais durante o ano anterior, sintomas (por ex., humor acentuadamente deprimido, ansiedade acentuada, acentuada instabilidade afetiva, interesse diminuído por atividades) ocorreram regularmente durante a última semana da fase lútea (e apresentaram remissão alguns dias após o início da menstruação). Estes sintomas devem ser suficientemente severos para interferir acentuadamente no trabalho, na escola ou atividades habituais e devem estar inteiramente ausentes por pelo menos 1 semana após a menstruação.”
Acredita-se que cerca de 80% das mulheres que ovulam apresenta alguns sintomas de alterações do humor, do comportamento e de natureza física. Psiquicamente os sintomas costumam estar entre irritabilidade, mau humor, tristeza, ansiedade, angústia, descontrole emocional. Para a grande maioria delas a intensidade desses sintomas é leve.
Entre essas mulheres com sintomas, 20% apresenta o quadro com intensidade suficiente para interferir no desempenho cotidiano e de 5 a 8% tem sintomas graves o suficiente para exigir tratamento especializado, ou seja, com diagnóstico de TDPM.
Calcula-se a incidência do TDPM esteja entre 15 e 25% e sua maior prevalência é em mulheres solteiras, com idade entre 33 e 34 anos, predominantemente com alto componente de estresse. A intensidade dos sintomas tem sido associada também à presença de traços ansiosos de personalidade (Tchudin, 2010).
Assim sendo, podemos dizer que as alterações pré-menstruais atingem uma grande parte da população feminina, sendo a mais comum e menos grave delas a Tensão Pré-Menstrual, um período leigamente muito conhecido como "aqueles dias", e a pior, felizmente menos comum, o Transtorno Disfórico Pré-menstrual.
Sabe-se hoje que as pacientes portadoras de TDPM podem e devem ser tratadas adequadamente, notando-se sensível melhora com o tratamento especializado. É um tratamento, por assim dizer, altruístico, pois seus filhos e maridos agradecem, bem como seus colegas de trabalho.
Tratamentos a base de antidepressivos que aumentam a disponibilidade o neurotransmissor serotonina tem tido sucesso nesse tipo de transtorno (Freeman, 2001). De fato, o TDPM se apresenta de forma bastante semelhante à descrita para a depressão atípica, ou seja, com humor deprimido, reações excessivas à alterações do ambiente, hipersonia (muito sono), aumento do apetite com predileção por carboidratos, fadiga, sensibilidade à rejeição, ansiedade e irritabilidade.
Entre as 80% das mulheres que apresentam algum tipo de alteração no período pré-menstrual, 52% delas mostram sintomas que interferem drasticamente no estado de humor, no comportamento e no organismo em geral. As conseqüências emocionais do TDPM podem afetar o relacionamento social, ocupacional e conjugal dessas pessoas e o maior índice de violência entre as mulheres está intimamente relacionado ao período Pré-Menstrual?
Portanto, o Transtorno Disfórico Pré-menstrual é um conjunto de alterações físicas e emocionais específicas que certas mulheres apresentam nos dias que antecedem a menstruação. As principais alterações emocionais, segundo os critérios do DSM.IV, são o humor irritável, depressivo ou instável, podendo haver mudanças rápidas de atitude afetivas, como por exemplo, passar de chorosa para irritável abruptamente.
Há ainda diminuição da tolerância com perda da paciência e crises de explosividade a qualquer momento. Do lado depressivo pode haver sensação de falta de energia, cansaço exagerado e dificuldades de concentração. Do lado físico, as principais alterações podem ser dores de cabeça, dores nas mamas, dores lombares e nas juntas, ganho de peso, sensação de estar inchada, insônia ou sonolência e alterações do apetite. Para se fazer o diagnóstico é preciso que a mulher possua os sintomas do Transtorno Disfórico Pré-menstrual na maioria dos ciclos e não apenas em alguns.
Sintomas
A sintomatologia do TDPM pode ser considerada em 4 grupos, os quais podem se manifestar isoladamente ou em combinação variável de pessoa-a-pessoa:
1. com predomínio de ansiedade e agressividade;
2. com predomínio de alterações afetivas, notadamente sintomas depressivos.
3. com predomínio de queixas físicas resultantes de acúmulo e retenção de líquidos;
4. com predomínio de alterações alimentares, desde anorexia ou bulimia, ou mesmo alterações do apetite seletivo, como por exemplo, vontade de consumir doces.
Esses 4 grupos de sintomas do TDPM se relacionam a alterações hormonais, bioquímicas, metabólicas e desequilíbrio dos neurotransmissores (substâncias relacionadas à regulação do humor, da disposição e do ânimo). Apesar de 80% da população geral feminina apresentar sintomas pré-menstruais, apenas cerca de 5 a 8% costumam satisfazer os estritos critérios de diagnóstico de Transtorno Disfórico Pré-menstrual, conforme a listagem abaixo.
| CRITÉRIOS PARA SÍNDROME PRÉ-MENSTRUAL |
| A paciente deve apresentar por 2 ou 3 ciclos menstruais 5 ou mais sintomas da lista abaixo na última semana do ciclo, devendo tais sintomas estar ausentes na pós-menstruação |
1. Marcante humor depressivo, sentimentos de desesperança ou auto-depreciativos. |
2. Marcante ansiedade e tensão |
3. Marcante labilidade afetiva |
4. Irritabilidade e/ou agressividade marcantes ou dificuldades de relacionamento pessoal |
5. Diminuição do interesse para atividades usuais |
6. Dificuldades de pensamento, memória e concentração |
7. Cansaço, fadiga e perda de energia |
8. Alterações do apetite e/ou da aceitação de determinados alimentos |
9. Alterações do sono (insônia ou hipersonia) |
10. Sensação subjetiva de opressão ou perder o controle |
11. Outros sintomas físicos tais como turgência nos seios, cefaléia, dor muscular, inchaço, ganho de peso. |
12. O distúrbio deve interferir marcantemente com a ocupação, atividades sociais e de relacionamento. |
Causas
Na década de 50 a médica inglesa Katrina Dalton relacionou as causas da então Tensão Pré-Menstrual principalmente com a diminuição de progesterona durante o último quarto do ciclo menstrual. Havia algumas observações sobre a diminuição dos sintomas de TPM com o uso de progesterona nesta fase do ciclo. Essa constatação acabou por estabelecer um período de 30 anos onde se indicava a reposição desse hormônio como tratamento para TPM.
Hoje em dia, embora alguns casos de Transtorno Disfórico Pré-menstrual também possam se beneficiar com a terapia hormonal, nos últimos 12 anos a teoria da alteração entre progesterona e estrógenos têm sido sistematicamente refutadas. Pesquisas têm demonstrado que os níveis de progesterona e estrogênio são similares nas pacientes com TDPM e naquelas sem esse transtorno.
Muitos estudos vêem pesquisando sobre as eventuais causas do TDPM e, até agora, pode-se afirmar simplesmente que sua causa se relaciona ao metabolismo próprio de cada paciente, aliado às mudanças hormonais à que cada qual está sujeita. Parece, assim que o TDPM é um distúrbio relacionado a pelo menos dois sistemas, hormonal e neuroquímico.
Em alguns casos o TDPM pode ser resultante de distúrbios endócrinos que interferem no funcionamento dos ovários e das supra-renais. O TDPM seria, dessa forma, decorrente de uma sensibilidade cerebral diferenciada, provavelmente de origem genética, para as flutuações ovulatórias fisiológicas hormonais.
Pelo lado neuroquímico, a hipótese que se tem proposto é que essas mulheres teriam uma atividade aumentada para a serotonina durante a chamada fase folicular e muito mais baixa durante a fase lútea (depois da ovulação), justificando assim a sintomatologia emocional da TDPM. As mulheres normais ou apenas com TPM, por sua vez, teriam a atividade da serotonina normal durante todo o ciclo (Inoue, 2007).
Por essa hipótese, acredita-se que as mulheres com TDPM sejam exageradamente sensíveis aos estímulos do sistema serotoninérgico (Gold & Severino, 1994). Assim sendo, elas acabam sendo muito mais vulneráveis aos estressores do cotidiano que as mulheres sem o transtorno. Mesmo assim, mesmo sendo essa hipótese bastante aceita, deve-se ter cautela ao afirmar que o estresse seja a causa do TDPM ou, ao contrário, que o TDPM torna as mulheres mais vulneráveis ao estresse. Talvez seja uma situação sinérgica (Atkins, 1997).
A hipótese da serotonina justifica a melhora do TDPM com o tratamento por antidepressivos que aumentam a disponibilidade de serotonina. Outras substâncias do metabolismo cerebral que parece estar envolvidas com a TDPM são o ácido gama amino butírico (GABA) e a noradrenalina.
Além das hipóteses orgânicas para o TDPM, considera-se também a existência de alguma alteração emocional afetiva, pois, diversas evidências falam a favor da associação entre a TDPM e transtornos depressivos. Isso sugere que um tipo específico de alteração pré-menstrual, caracterizada por modificações no estado de humor ou afetivo, poderia representar algum subtipo de Transtorno Afetivo, o qual se manifestaria ciclicamente, tal como uma espécie de ciclotimia (Roy-Byrne, 1987).
Realmente alguns estudos mostram que entre as mulheres com TDPM, 11% apresenta critérios para algum distúrbio do humor, normalmente depressão ou distimia e 5% delas apresenta algum transtorno alimentar, do tipo anorexia ou bulimia.
Outra linha de pesquisa sobre as causas do TDPM têm cogitado, juntamente com alterações dos neurotransmissores, complexos mecanismos envolvendo opióides endógenos (produzidos pelo sistema nervoso central), endorfinas, prostaglandinas e sistema nervoso autônomo. As alterações no eixo hipotálamo-hipofisário também têm despertado grande interesse como desencadeantes do TDPM.
Os níveis de estrogênio aumentam nas três primeiras semanas do ciclo, assim como aumentam também as endorfinas fisiológicas (substâncias analgésicas produzidas pelo sistema nervoso central). Esse aumento é potencializado pelo aumento do hormônio progesterona seguido da ovulação. Além de sua contribuição para a sensação de bem estar, as endorfinas também aumentam as sensações de fadiga queixadas por mulheres com TDPM (Halbreich, 1981).
Quando os estrógenos e progesterona diminuem na quarta semana do ciclo, também diminui a produção das endorfinas. Nesta fase surgem os sintomas decorrentes da diminuição desses opiáceos, tais como ansiedade, tensão, cólicas abdominais, cefaléia, etc.
Os componentes químicos envolvidos no estresse físico e emocional, como o cortisol e adrenalina, por exemplo, também podem estar aumentados no TDPM. Talvez devido a esse fato, se constatam relações evidentes entre experiência estressante e maior severidade dos sintomas do TDPM nesta fase do ciclo. Nota-se que quando mais uma situação estressante persiste durante a fase final do ciclo, maior será o desconforto no TDPM.
Alguns alimentos parecem ter importante implicação no desenvolvimento dos sintomas da TDPM, como é o caso, por exemplo, do chocolate, cafeína, sucos de frutas e álcool. As deficiências de vitamina B6 e de magnésio também estão sendo consideradas, porém, até o momento, o papel desses nutrientes na causa ou no tratamento não tem sido confirmado (Halbreich, 1982). Um outro estudo interessante, citado por Chei Tung Teng (2010), também relaciona a intensidade dos sintomas do TDPM aos alimentos. Ele refere pesquisa mostrando que os quadros mais graves são em pacientes com maior índice de massa corporal (IMC) e que apresentem fissuras por doces e chocolates.
Alguns autores atribuem a maioria das alterações observadas no TDPM à retenção de líquidos. Acreditam que esse edema pode ser responsável pelas dores nas mamas, pelas dores musculares e abdominais, pelo inchaço das mãos e pés, por alterações metabólicas e do apetite, por maior consumo de carboidratos, conseqüentemente pelo eventual aumento do peso e até pelo aumento exagerado na vontade de comer chocolates e guloseimas que só pioram o quadro geral.
O componente hereditário na causa da TDPM tem recebido grande destaque de muitos pesquisadores. Um trabalho de Freeman (1998) mostra que 36% de uma amostra de mulheres com TDPM relatou que suas mães também eram afetadas pelo distúrbio, e 45% tinha história familiar de transtornos emocionais sem especificação. A história familiar de depressão está presente em 73% das pacientes com TDPM, reforçando a idéia a favor de um componente hereditário na sintomatologia psíquica do período pré-menstrual.
Ballone GJ - Transtorno Disfórico Pré-menstrual - TDPM - in. PsiqWeb, Internet, disponível em www.psiqweb.med.br , 2010.
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